Естественное течение ВИЧ-инфекции

Естественное течение ВИЧ-инфекции — в отсутствие антиретровирусной терапии — показано на рис. 1.1. Вскоре после инфицирования у некоторых пациентов развивается так называемый острый ретровирусный синдром. Для этого синдрома наиболее характерны лимфаденопатия, лихорадка, макулопапулезная сыпь и миалгии. Как правило, длительность клинических проявлений не превышает четырех недель (см. главу 5 «Острая ВИЧ-1-инфекция»).

Рисунок 1.1. Естественное течение ВИЧ-1-инфекции

Симптомы неспецифичны и изменчивы, поэтому диагноз ВИЧ-инфекции без получения дополнительных результатов анализов на ВИЧ ставится редко. После острой стадии следует период длительностью в несколько лет, во время которого у большинства ВИЧ-инфицированных отсутствуют клинические симптомы заболевания.

Затем могут появиться симптомы или заболевания, относящиеся по классификации CDC к категории B (см. таблицу 1.2). Наибольшее значение имеют кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия слизистой полости рта и опоясывающий лишай, поскольку при обнаружении этих заболеваний следует всегда исключать у пациента ВИЧ-инфекцию. Заболевания, включенные в категорию В, не являются критериями стадии СПИДа, однако они расцениваются как симптомы ВИЧ-инфекции и указывают на повреждение клеточного звена иммунной системы.

Заболевания, включенные в диагностическое определение стадии СПИДа (СПИД-индикаторные), появляются еще позже: медианное значение временного интервала от момента инфицирования до появления таких заболеваний составляет 8—10 лет. Без высокоактивной антиретро-вирусной терапии эти заболевания через какое-то время приводят к смерти.

Уровень РНК ВИЧ, достигающий крайне высоких значений вскоре после инфицирования, с появлением первых антител к ВИЧ обычно снижается до менее чем 1% от начального уровня и в течение нескольких лет остается относительно стабильным. Этот уровень называется «установочной точкой» или «точкой равновесия» (set point). Величина «установочной точки» вирус-

Таблица 1.2. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная CDC

Категория A

Бессимптомная ВИЧ инфекция

• Острая (первичная) симптоматическая фаза ВИЧ инфекции

• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

Категория B

Наличие клинических проявлений заболеваний, не

включенных в категорию С, но свидетельствующих о нарушении клеточного иммунного ответа, в том числе перечисленных ниже:

• Бациллярный ангиоматоз

• Инфекции тазовых органов, в частности, осложнения тубоовариальных абсцессов

• Опоясывающий лишай (с поражением более одного дерматома или рецидив высыпаний в пределах того же дерматома)

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

• Общие симптомы, например лихорадка или диарея длительностью более 1 месяца

• Листериоз

• Волосатая лейкоплакия полости рта

• Кандидозный стоматит и (или) фарингит (молочница)

• Кандидозный вульвовагинит: хронический (> 1 месяца) или плохо поддающийся лечению

• Дисплазия шейки матки или рак шейки матки in situ

• Периферическая нейропатия

Категория C

Заболевания, включенные в диагностические критерии

СПИДа

• Кандидозный бронхит, трахеит, пневмония

• Кандидозный эзофагит

• Цитомегаловирусная инфекция (кроме поражения печени, селезенки и лимфоузлов)

• Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

• ВИЧ-энцефалопатия

• ВПГ-инфекция: хронические герпетические высыпания (> 1 мес) или герпетические бронхит, пневмония или эзофагит

• Гистоплазмоз: диссеминированный или внелегочный

• Изоспориаз, хронический кишечный (более 1 мес)

• Саркома Капоши

• Кокцидиоидомикоз: диссеминированный или внеле-гочный

• Криптококкоз, внелегочный

• Криптоспоридиоз, хронический кишечный (более 1 мес)

• Лимфома Беркитта

• Лимфома иммунобластная

• Первичная лимфома ЦНС

• Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellu-lare или Mycobacterium kansasii, диссеминированная или внелегочная

• Микобактериальная инфекция, вызванная другими или неуточненными Mycobacterium spp.

• Пневмоцистная пневмония

• Бактериальная пневмония, рецидивирующая (> 2 эпизодов в течение года)

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

• Сальмонеллезный сепсис, рецидивирующий

• Туберкулез

• Токсоплазменный энцефалит

• ВИЧ-кахексия

• Рак шейки матки, инвазивный

ной нагрузки определяет скорость прогрессирования заболевания. Если у большинства пациентов с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл стадия СПИДа не наступает даже через 12 лет после стадии первичной (острой) инфекции, то более чем у 80% пациентов, у которых вирусная нагрузка сохраняется на уровне около 100 000 копий/мл, СПИД развивается уже через 2 года после инфицирования (O'Brien, 1996).

Чем выше величина «установочной точки», тем быстрее происходит снижение количества лимфоцитов CD4. Во время острой (первичной) стадии ВИЧ-инфекции обычно происходит существенное снижение количества лимфоцитов CD4. Через несколько месяцев количество лимфоцитов CD4 возвращается к норме, хотя редко достигает значений, которые были до инфицирования. Диапазон нормальных значений для количества лимфоцитов CD4 каждая лаборатория определяет по-своему, однако все эти диапазоны обычно находятся в следующих пределах (для взрослых): абсолютное количество T-лимфоцитов CD4+ от 435 до 1600 мкл-1 или процентная доля от 31 до 60% от общего числа лимфоцитов. Для детей установлены другие диапазоны нормальных значений (см. главу 18 «Антиретровирусная терапия у детей»). В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4. Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200 мкл-1. При установлении уровня иммунодефицита необходимо также учитывать величину процентной доли лимфоцитов CD4.

При определенных условиях (например, на фоне интерферонотерапии, оказывающей миело-супрессивное действие) наблюдаются низкие показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сочетании с лейкопенией и лимфопенией, однако иммунный статус, оцениваемый по процентному содержанию лимфоцитов CD4, остается в пределах нормы. Количество лимфоцитов CD4, равное 200 мкл-1, соответствует процентной доле, равной приблизительно 15%. И наоборот, абсолютное количество лимфоцитов CD4 может быть ложно высоким, например, после спленэктомии.

По скорости снижения показателей количества лимфоцитов CD4 пациентов можно разделить на следующие категории (Stein, 1997): категорию высокого риска быстрого прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 более чем на 100 мкл-1 за 6 месяцев), категорию умеренного риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 на 20—50 мкл-1 за год) и категорию низкого риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 менее чем на 20 мкл-1 за год).

При снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл-1 увеличивается общая вероятность наступления стадии СПИДа, однако риск возникновения конкретных СПИД-индикаторных заболеваний и состояний существенно различается (см. часть 3«СПИД»). Например, оппортунистические инфекции обычно появляются при значительно более выраженном снижении количества лимфоцитов CD4, чем злокачественные новообразования, входящие в диагностическое определение СПИДа (Schwartländer, 1992). Помимо уровня РНК ВИЧ и показателей количества лимфоцитов CD4, еще одним важным фактором риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа служит возраст пациента (рис. 1.2). У 55-летнего пациента с количеством лимфоцитов CD4 50 мкл-1 и вирусной нагрузкой РНК ВИЧ 300 000 копий/мл риск наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев почти в 2 раза выше, чем у 25-летнего. Поэтому в алгоритмах определения срока начала АРТ, изложенных в действующих клинических стандартах по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, учитываются индивидуальные факторы, такие как возраст и величина вирусной нагрузки ВИЧ.

До наступления эпохи ВААРТ с момента первых проявлений СПИДа до наступления смерти в среднем проходило 2—4 года. По оценкам, более 90% ВИЧ-инфицированных при отсутствии лечения умирают от СПИДа. Сегодня благодаря доступности АРТ прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа можно остановить. После достижения максимального подавления репликации ВИЧ количество лимфоцитов CD4 обычно восстанавливается и ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов почти не отличается от нормальной.

Рисунок 1.2. Риск наступления стадии СПИДа в зависимости от количества лимфоцитов CD4, уровня РНК ВИЧ и возраста

Диаграммы построены на основании данных, полученных Phillips и соавт. в объединенном исследовании CASCADE (CASCADE Collaboration). AIDS 2004: 18(1): 51-58.

Уровень РНК ВИЧ или «установочная точка» вирусной нагрузки зависит от множества факторов, связанных с особенностями организма инфицированного, в том числе от типа HLA, а также других, еще не установленных, факторов. Кроме того, следует учитывать особенности вируса, влияющие на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Важно понимать, что уровень вирусной нагрузки в плазме крови представляет собой равновесное состояние между количеством реплицирующихся и гибнущих вирионов ВИЧ.


Пчела #52 (июнь 2012)



 



Перейти на главную История создания журнала Адресная книга взаимопомощи Об интересных местах Об интересных людях Времена Многонациональный Петербург Клубы и музыка Прямая речь Экология Исторический материализм Метафизика Политика Правые Левые Благотворительность и третий сектор Местное самоуправление Маргиналии Дети и молодежь Наркозависимые Бывшие заключенные Глухие Слепые Люди в кризисной ситуации Душевнобольные Алкоголики Инвалиды-опорники

© 1996-2013 Pchela

Письмо в "Пчелу"